重症血流动力学治疗（北京共识）

一、概述

        血流动力学(hemodynamics)关注的是血液的运动。血液的运动遍布机体的各个角落，像网络一样将机体的组织细胞、器官联系在一起。血液在机体内的运动方式与一般的流体力学有所不同，受生理、病理等多种因素的影响，这些因素使血液在机体各个部位的运动保持着有机的联系，相互依赖、相互调节、互为因果。血液由多种成分组成。这些组成成分的运动不仅表现在心血管系统内的快速运动，而且还表现在组织间、细胞周围的缓慢运动，参与细胞的代谢与内环境的构成。重症血流动力学治疗协作组（CHTC Group）由来自全国各地的38位重症医学专家组成，分工书写，集中讨论，逐条形成共识，最终量化评价，客观反映血流动力学的最新进展与理念。最终形成100条共识意见。

（1）重症血流动力学治疗理念形成

        由于血流动力学可以发现血液的组成成分在组织间的运动规律，并通过这种规律发现细胞代谢，乃至器官功能的变化。而且血流动力学揭示这些变化具有极强的时效性，系列的连续指标不仅能够发现机体的实时反应，而且可以提示干预方法对机体作用的方向和强度。因此，血流动力学实现了在掌握病情变化的基础上，对临床医疗行为进行控制和规范，故称之为血流动力学治疗。

（2）治疗的目标导向性

        在血流动力学治疗中，对治疗策略的方向把控及对治疗方法的定量调节贯穿于治疗的整个过程。由于确定了治疗的强度，定量地调整使治疗方法的实施更为准确。这个过程同时也促进了对疾病发生发展过程的重新认识，对病因的发现更加及时，处理更符合机体的实际需求。

（3）治疗过程的可控性

      在血流动力学治疗中，由于通过对指标定量的测量，连续地调整治疗目标并最终实现治疗目的，使得整个治疗过程有着明确的可控性。虽然不同时间点的治疗方法、程度和目标可以由于机体的实时状态而有着明显的不同，但阶段性的治疗目标和整体治疗的最终目的一直主导着治疗过程进展。

二、重症血流动力学治疗共识的形成方法

        专家调查法分为德尔菲法（Delphi）和头脑风暴法。德尔菲法也翻译为德尔斐法。Delphi是古希腊传说中阿波罗神殿所在地，美国兰德（Land）公司首先于1964年把Delphi用于技术预测中。它是在专家个人判断和专家会议方法的基础上发展起来的一种直观预测方法，特别适用于客观资料或数据缺乏情况下的长期预测，或其他方法难以进行的技术预测。专家调查法或称专家评估法，是以专家作为索取信息的对象，依靠专家的知识和经验，由专家通过调查研究对问题作出判断、评估和预测的一种方法。北京共识采用了Delphi专家调查法。

三、血流动力学无处不在

        血流动力学指标是重症患者的病理生理改变及临床过程进展的体现，这些指标不但能客观反映患者疾病的状态与演变过程且能帮助临床医师揭示疾病本质、寻找出治疗突破点。血流动力学治疗是ICU日常工作中必不可少的内容，无论是休克复苏、机械通气，还是持续肾脏替代治疗(CRRT)、严重感染的控制，甚至ICU临床工作的每一个环节，均离不开血流动力学治疗。因此可以说血流动力学无处不在。

共识3：血流动力学监测不等同于血流动力学治疗

        单纯的血流动力学监测仅能客观反映患者的血流动力学状态，及时提供血流动力学治疗的目标或目的，但缺乏对治疗策略的指导和反馈。因此，各种监测手段(如Swan-Ganz导管或超声)的实施与指标获得并不改善患者的预后。血流动力学治疗以血流动力学指标为依据，以组织灌注为导向来实施。实施具有血流动力学治疗内涵的目标导向治疗策略是改善患者结局的关键。

共识8：肺复张操作之前及过程中应进行循环功能评估

        肺复张时由于胸腔内压迅速升高，引起回心血量减少，易导致心脏前负荷下降，心输出量下降，如患者处于低容量状态，则更易出现血流动力学不稳定。另外，在复张过程中由于胸腔内压的变化，如患者存在右心功能不全，则由于心室相互作用而引起循环进一步波动。因此，肺复张操作前应评估患者容量状态及心功能能否耐受肺复张操作，在肺复张过程中，应密切注意对循环的影响，避免严重并发症的发生。

四、血流动力学治疗从理论到实践

        充分理解并实践血流动力学治疗是重症患者治疗的基础与灵魂。无论是在循环功能支持、机械通气、CRRT、严重感染的控制以及镇痛镇静等方面，甚至在临床工作的每一个环节均少不了血流动力学身影。血流动力学参数与重症患者的病理生理改变和临床过程的进展息息相关，血流动力学理论贯穿始终。血流动力学治疗应该从理解基础血流动力学理论出发，掌握相关病理生理学概念和基本技能，制订相应的治疗策略并应用到临床诊治当中。

共识19：感染性休克的血流动力学治疗应以早期充分液体复苏为先导

          严重感染导致全身炎症反应，血管通透性增高，在血管张力下降的同时伴有有效循环血量的减少，进而导致严重地全身缺氧和组织灌注不良，而后者导致病死率的增加。因此，及时有效的液体复苏是改善感染性休克患者组织灌注的首要步骤。2012年SSC指南明确提出早期复苏的容量目标。最近的研究发现，随着早期复苏理念的深入，临床上严重全身感染和感染性休克的病死率逐年下降。

共识27：氧输送理论为临床对循环和呼吸的干预提供了理论基础

        氧输送的量由心输出量和动脉血氧含量决定，而后者是由Hb水平、动脉血氧饱和度、PaO2等构成，也就是说氧输送的核心既有循环因素，亦有呼吸因素。

共识28：根据氧输送氧代谢理论，降低氧耗量是血流动力学治疗的重要手段

        存在组织灌注不足的患者，如不能从继续提高氧输送获益，或者进一步提高氧输送的代价是心脏等器官风险过大，血流动力学治疗的思路就需要调整方向，转而降低氧耗量。目前通常使用两种方式减少氧耗量，一是体温管理，尤其对高热患者，使其体温降至正常可降低机体氧耗量，改善血流动力学治疗。另一降低氧耗量的手段是镇痛镇静，尤其是对低心输出量的患者，应尽可能保持适度的镇痛镇静状态减少氧耗量。

五、血流动力学治疗的细节决定成败

      血流动力学治疗强调指标与治疗目标的细节管理。从对指标的认识、测量、选择→治疗的策略、方法、药物选择→治疗方法间的相互影响，均是细节的体现。细节无处不在，细节不可穷尽，对细节的追求就是对血流动力学治疗质量的追求，是治疗水平的体现。'细节'是决定血流动力学临床疗效的重要保证。

共识32：每个指标有其各自的内涵，不同指标可互补，不可相互替代

        血流动力学指标有很多，每个指标有其特定的产生机制，只能反映生理、病理过程的某一个方面，因此适用范围应有严格的限定，不可能存在一个从各个角度、各个层面均全面反映机体病理生理过程的完美指标。

共识37：对血流动力学不稳定者应进行持续有创血压测量

        当不同指标所提示的结论出现矛盾时，首先分析这些指标所反映的病理生理过程与容量反应性的关系，必要时建议增加新的指标，尤其是直接测量心输出量，以进一步判断。

六、血流动力学治疗的连续性与动态性

        连续与动态是血流动力学治疗的核心理念之一。'连续'指的是将不同的时间点连接在一起，每个时间点上自成目标，每个时间段上目标明确，监测并解读各个器官的血流量、血流阻力和压力值，来判断最合适的药物剂量和施救强度，从而调整治疗方法、治疗强度和治疗目标；'动态'指的是干预的概念，对不断变化的参数有辩证的认识，及时调整治疗目标、治疗反馈，调整局部思路，服务整体目标。连续监测的理念有助于在病情不可逆前，甚至更早时间发现问题，动态调整的理念有助于治疗方向的及时更正，有助于治疗目的的及时有效达成，并有利于避免医源性损害。

共识47：对血流动力学不稳定者应进行持续有创血压测量

        连续有创血压测量比无创血压测量更能及时、准确地反映患者实际血压，指导血管活性药物的调整。重症患者连续有创血压测量对血压极为不稳定或较低者非常必要。另外，机械通气患者有创血压测量能获得PPV，能帮助判断容量反应性。因此，重症患者尤其循环不稳定者及时建立有创血压测量十分必要。

七、血流动力学治疗中的器官相互影响

        功能直接相关的器官联系到一起称为'系统'。更多的系统组合在一起，成就了机体。血液流过这些器官，维持着这些系统的正常运行。在讨论临床治疗的具体措施对目标器官的影响的同时，对其他器官的作用效果也已成为重症治疗的重要组成部分。器官间的相互影响是指由于某个器官功能变化或同时多个器官受累而导致的器官与器官间功能匹配发生变化的关系。这种变化贯穿血流动力学治疗的始终，需要及时发现、分析、准确调整，使器官与器官功能获得再匹配，并最终达到治疗目的。

共识61：应用每搏输出量变异度、脉压变异度等基于心肺相互关系的功能性血流动力学指标时，必须注意心肺功能改变对其的影响

        SVV的产生是由于正压通气过程中随着胸腔内压力升高或降低的周期性变化，左室每搏输出量也发生相应的周期性改变。机械通气期间，吸气相胸腔压力升高，使得静脉回流量减少，右心前负荷降低，继而右室每搏输出量减少。通过肺循环传递这一效应，左心室的每搏输出量在吸气相达到峰值，而在呼气相降至最低。当循环容量不足时，左心室做功处于Starling曲线的上升段，由机械通气导致的每搏输出量变化比循环容量正常时更为显著。根据此原理，还可以测量收缩压力变异度(SPV)和PPV等指标。后两者也具有与SVV相似的意义。有研究证实，采用SVV或PPV能预测机械通气时的容量反应性。且在目标指导的休克复苏中，采用这些指标指导液体复苏能改善预后。

八、血流动力学治疗与再损伤

        再损伤是指在临床干预过程中对机体产生的损害。治疗和再损伤是伴随存在的，再损伤已成为临床干预的一部分。再损伤的程度与治疗强度、治疗时间、病程所处的阶段存在相关性。再损伤严重可影响预后，在临床决策时需权衡治疗和再损伤的利弊，结合病情所处的阶段，给予适当治疗强度和合适治疗时程，尽量减少或避免再损伤的发生和发展。在临床工作中，正确地认识和理解再损伤的病理生理内涵，会起到促进临床治疗的作用。对于某一具体临床干预手段，在不同的情况下，再损伤和治疗作用是可以相互转换的。

共识69：休克复苏时，应评估提高氧输送的必要性与有效性，避免过度复苏导致的器官功能损害

        氧输送决定心输出量、动脉血氧含量和Hb含量。提高氧输送是休克复苏的重要方法，也是目前休克治疗的基本原则。即使在分布性休克，提高氧输送也是治疗初始阶段的必要过程。但并不是在休克发展的任何阶段和治疗的任何水平上均有提高氧输送的必要性，如分布性休克时，提高氧输送不能完全纠正组织缺氧。另外，氧输送的过高和过低均可导致不利的后果。临床治疗不应按照一个预先设定的数值来提高氧输送。而应根据组织灌注相应的改善程度，确定氧输送的最佳数值。

九、血流动力学治疗的目标与目的

        目标的确定和目的的把握，时时刻刻影响着临床行为和治疗抉择。目标，着眼于细节，是某一具体干预措施或临床行为的直接结果；目的，着眼于方向，是某个治疗策略的方向或一组治疗方法的最终结果。目标是治疗的基础，每一个治疗细节目标的制定都会对影响最终治疗目的的达成。同时治疗的目标也不是一成不变的，根据制定的目标进行临床干预，并根据干预的结果及时调整目前的目标，并制定新的干预措施，形成动态的滴定式治疗，从而达成最终的治疗目的。

共识91：容量反应性评估有利于安全有效地实现液体治疗目标

        液体治疗的目标在于优化调整心输出量及循环容量，是休克治疗的重要组成部分。但频繁的容量不足或过量的液体摄入均会造成不良后果，包括组织灌注不良及组织水肿，乃至器官功能损伤等等。容量反应性是评估患者是否可以通过输液增加每搏输出量或心输出量的方法。容量反应性的评估有助于判断容量状态与心输出量的关系是处于Starling曲线的上升支还是平台区。如果容量状态已处于平台区，继续的输液不仅不能增加心输出量，且可以使中心静脉压明显增加。因此，在液体治疗前及过程中对容量反应性进行评估不仅利于达到液体治疗的目标，还可以避免输入不必要的液体带来的再损伤。

        共识代表了血流动力学从监测到治疗的认识的阶段性总结，已经有了飞跃的进步，由于学术位点新、准、精，同时具有临床可行性与实践性，所以CHT共识依然蕴含了极强的发展能力。例如关于心功能评估方面的内容，已经切入很深层次的内容，在此基础上，随着目前重症理念的飞跃进步，技术与信息的发展，必然同时拥有强大的发展创新空间。

        总之，CHT共识包含了血流动力学治疗的最新理念及进展，通过广大临床医师的临床实践反馈，再结合血流动力学治疗协作组各位专家反复讨论与论证，CHT共识必将更加完善，从而更好地服务于重症医生的临床工作。

来源：刘大为, 王小亭, 张宏民, 等. 重症血流动力学治疗——北京共识[J]. 中华内科杂志, 2015, 54(3):248–271.

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